Новые схемы эрадикационной терапии язвенной болезни желудка
Новые схемы эрадикационной терапии язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки и гастродуоденитов
с применением комплексов «ЭДАС»
к. м. н. Горяйнова Л. К., Воронкова О. П., Ткачева Л. Н. ЛОЦ — 10
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и 12-перстной кишки (ЯДК) — воспалительные хронически-рецидивирующие заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Основной их признак — образование язвенного дефекта слизистой оболочки с проникновением его в подслизистые и (или) мышечные слои стенки органа.
Распространенность ЯБЖ и ЯДК была и остается высокой, несмотря на многовековую историю ее изучения и множество программ терапии и профилактики. В настоящее время частота гастродуаденальных язв у взрослого населения составляет 5-15%, соотношение мужчин и женщин 3,5 : 1,0, при этом ЯДК встречается в 4 раза чаще, а бессимптомные «немые» язвы более характерны для мужчин. Патогенез ЯБЖ и ЯДК и на сегодня до конца не ясен, а возможность прогнозирования индивидуальной динамики заболевания остается сомнительной.
Причиной ЯБЖ является дисбаланс между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты от нее слизистой желудка и 12-перстной. Ведущим агрессивным фактором служит повышенная концентрация соляной кислоты в желудке, а стимуляторами выработки последней являются увеличенная масса обкладочных клеток, гиперпродукция гастрина и пепсина, нарушения нервной и гуморальной регуляции секреции желудка и 12-перстной, травматизирующее воздействие пищи. Доказаны факты связи возникновения ЯБЖ с клиренсом адреналина в крови, уровнем JgA и простагландинов. Уменьшение защиты слизистой происходит при нарушениях качественного и количественного состава желудочной слизи, снижение панкреатических бикарбонатов, нейтрализующих кислотность, ухудшении кровотока в стенках желудка, уменьшении регенеративной способности слизистой желудка и 12-перстной. Больным ЯБЖ и ЯДК свойственны психоневрологические нарушения различной глубины — от высокой эмоциональности и тревожности, как особенностей характера, до выраженных астеноневротических проявлений с инсомнией и депрессией. Ряд исследователей (Л. И. Хавкин, Н. С. Жихарев) свидетельствуют о достоверной связи язвенной болезни с индивидуальной генетической программой и высокой вероятностью наследования заболевания в результате дефектов генетических механизмов иммунной, нервной систем, секреторной и кинетической активности желудка и 12-перстной и определенной предрасположенности к язвенным процессам.
Наблюдения за большими контингентами таких больных выявили достоверное учащение ЯБЖ и ЯДК у лиц, имеющих группу крови 0(I)Rh(-), и крайне редкие случаи заболевания у тех, кто является носителем группы крови B(III)Rh(+).
Вопрос о так называемой «язвенной» конституции является дискутабельным, однако, практически неоспорим факт частого поражения язвой субъектов гомеопатического типа «фосфорика» — это «гиперактивные» люди с высокой реактивностью и быстрой истощаемостью, склонные к вегетативным, соматическим и иным неврозам. Это и создает врожденную предрасположенность к язве.
В. Marschall и J. Warren подтвердили известную истину о роли микроорганизма Helicobacter pylori (Нр) в патогенезе язвенной болезни. Нр обнаруживают у 90-95 % при ЯДК и у 70-85 % при ЯБЖ. Специфические ферменты, энзимы и факторы некроза — продукты метаболизма Нр -повреждают защитные барьеры слизистой, усиливают действие факторов агрессии, вызывают воспаление. Поверхностные воспалительные изменения слизистой желудка (стадия гастрита) в динамике приводят к повышению уровня фермента гастрина с последующим увеличением секреции соляной кислоты. Избыточное количество кислоты при дефиците панкреатических бикарбонатов неизбежно попадает в просвет 12-перстной, ведет к воспалению ее слизистой и появлению в ней участков перестройки (метаплазии) по желудочному типу. Метаплазированная зона быстро колонизируется Нр и в стенке 12-перстной также формируется язвенный дефект. Однако, Нр не всегда является участником язвенных поражений гастродуоденальной области.
В этих случаях приоритет принадлежит иным патогенетическим механизмам:
- дисфункции эндокринной системы — повышение уровня Тз, Т4, ТТГ, паратгормона, инсулина, др.;
- хроническому стрессу;
- тяжелым и системным заболеваниям — ревматизм, ревматоидный артрит, системная волчанка, другие аутоиммунные процессы;
- гепатиту, циррозу печени;
- алкоголизму;
- курению;
- Candida — инфекциям;
- хроническому нарушению дуоденальной проходимости. Рефлюксу;
- нарушению режима и сбалансированности питания;
- истерии, МДП, тяжелым депрессиям;
- и, наконец, приему ульцерогенных лекарств — НПВП, кортикостероидов, метатрексата, некоторых гипотензивных.
Сложность и многогранность этиопатогенетических механизмов делает диагностику ЯБЖ и ЯДК далеко не простой и требует проведения комплекса клинико-лабораторных исследований как при диагностике, так и в динамике процесса. Но, и при этом, этиопатогенетическая терапия далеко не всегда успешна. Поиски новых диагностических и лечебных программ неизменно актуальны, особенно учитывая возросшую в последнее время резистентность Нр к эрадикационным терапевтическим схемам.
Клинически неосложненная язва представляет собой четко очерченный округлый или овальный дефект слизистой желудка и (или) 12-перстной, который — в отличие от эрозивного гастрита — проникает в подслизистые слои стенки органа. Самая частая локализация ЯБЖ — малая кривизна или краевая зона культи оперированного желудка. ЯДК чаще всего располагается в зоне перехода из желудка в кишку, либо в луковице 12-перстной. Множество классификаций язвенной болезни разделяют на ассоциированную либо не связанную с Нр язву; по числу поражений — одиночные и множественные язвы; по величине дефекта — малые (до 0,5 см), средние (до 1,9 см), большие (до 3,0 см) и гигантские — более3,0 см в диаметре. По стадии процесса определяют обострение, рубцевание, ремиссию, рубцово-язвенную деформацию. По форме заболевания болезнь делят на легкую, при которой рецидивы наступают не чаще 1 раза в год, а купирование симптоматики происходит за 4-7 дней; среднетяжелую — обострения в течение года двукратные, иногда — кровотечения, обострения ликвидируются за 14 дней. Тяжелая форма рецидивирует часто либо беспокоит постоянно, неизменно осложняется, истощает больных, и болевой синдром в течение 14 дней не купируется.
Осложнения язвенной болезни: кровотечения от микрокровотечений до кровавой рвоты и мелены; прободение язвы в брюшную полость; пенетрация (проникновение) в рядом расположенные органы; рубцово-язвенный стеноз; малигнизация. Две первые формы осложнений представляют собой непосредственную угрозу жизни больного и требуют неотложного, чаще хирургического, вмешательства.
В современной трактовке хронический гастрит, гастродуоденит, дуоденит и язвенная болезнь имеют единую природу происхождения и фактически являются стадиями одного процесса.
Различают 2 типа хронического гастрита: А — аутоиммунный гастрит, как проявление системного аутоиммунного заболевания. Это особый вид поражения желудка, не ассоциированный с Нр, редко сочетающийся с ЯБЖ и малигнизацией. Этот вид гастрита не является предметом настоящего исследования. Категория больных, наблюдающихся авторами, относится к группе лиц, страдающих гастритом типа В, при котором поражается, как правило, антральная часть желудка, воспалительные явления выраженные, часто до степени эрозирования, атрофия слизистой наступает вторично, эти гастриты чаще всего ассоциируются с Нр; анемия при этом отсутствует, более того — у части больных отмечается повышенный уровень НЬ и Ег, эти гастриты, в конечном счете, сочетаются с ЯБЖ и имеют склонность к малигнизации. Они, так же, как и дуодениты, могут быть паразитарного (глисты, лямблии) происхождения, сочетаться с заболеваниями рядом расположенных органов — pancreas, кишечник, желчный пузырь, а также с хроническими соматическими заболеваниями — ИБС, ГБ, подагрой, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, ХОБЛ, хроническим тонзиллитом и др.
Целью настоящего исследования была оценка эффективности при хроническом гастрите, дуодените, гастродуодените, ЯБЖ и ЯДК сочетанной схемы терапии, включающей ингредиенты отраслевого Стандарта, принятого приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.1998, и многокомпонентных гомеопатических препаратов, производимых ОАО «Холдинг «ЭДАС». Указанные Стандарты предусматривают, прежде всего, эрадикацию Нр комбинацией антихеликобактерных средств. В соответствии с решениями Маастрихской согласительной конференции Европейской группы по изучению Нр с 1996 года принимаются 3 схемы эрадикационной терапии: I линия -продолжительностью 7 дней. Сюда входят блокаторы протонного насоса париетальных клеток, антибиотики или их комбинация и противовоспалительный метронидазол. При неуспехе лечения рекомендована II линия — курс квадротерапии. Здесь используются, помимо блокаторов протонного насоса и метронидазола, еще препараты висмута, а курс антибиотиков продолжается 14 дней. Несмотря на столь интенсивное лечение, исследования последнего времени все чаще отмечают неуспех эрадикации по этим схемам, иногда составляющий до 29-40 %. Помимо этого, общеизвестны осложнения и вред организму, причиняемый антибиотиками — их цитотоксический эффект в отношении кишечной флоры и общетоксический эффект для организма. Амоксиклав и эритромицин, применяемые при эрадикации, относятся к числу лекарственных средств, часто приводящих к лекарственной болезни. Стандартная схема имеет и другие недостатки: в ней не предусмотрена иммуномодуляция — как известно, один из важных патогенетических моментов при хронической патологии, — а также воздействие на состояние нервной системы этих весьма реактивных пациентов. Хронический эндотоксикоз, характерный для больных с нарушенным пищеварением, также не учитывается.
Под нашим наблюдением было 3 группы — 60 больных обоего пола, страдавших хроническими заболеваниями гастродуоденальной области — ЯБЖ, ЯДК, гастритом, гастродуоденитом, дуоденитом. В момент наблюдения они находились в состоянии обострения или субремиссии. Течение заболевания идентифицировалось как среднетяжелое, ассоциированное с Нр. Возраст, пол, клинические проявления болезни в группах были идентичными (таблица 1).
Контрольная группа — 20 человек — использовала лечение по отраслевым Стандартам; I группа получала комплексную гомеопатическую терапию; II группа — те же гомеопатические комплексы в сочетании с базисными препаратами, исключая антибиотики. Настоящее исследование проводилось с октября 2008 года по март 2009 года с последующим контрольным обследованием через 2-6 месяцев на базе поликлинического отделения — ЛОЦ 10 (генеральный директор B. C. Переладов, главный врач — О.П. Воронкова). Характеристики групп по полу, возрасту и диагнозам представлены в таблице 1. Во всех случаях клинический диагноз был подтвержден данными эзофагогастродуоденального обследования с уреазным тестом. При язвенных поражениях под наблюдение отбирались только больные — носители Нр. При исследовании показателей крови в группах наблюдения установлено, что около 40 % этих пациентов имели О (I) группу крови, что подтверждает наблюдения акад. В. Т. Ивашкина с соавт. о преобладании носителей этой группы крови среди больных с гастродуоденальной патологией и повышенного риска развития такой патологии у людей с 0(1) группой крови.
Более чем у половины наблюдавшихся больных (31 чел.) до начала лечения обнаружены изменения красной крови (таблица 2) — повышение уровня гемоглобина или числа эритроцитов или увеличение обоих показателей. Закономерными такие изменения были при язвенно-эрозивных поражениях. Такого рода картина — вероятное свидетельство хронического процесса и реакции красного ростка крови на периодические или постоянные микро- или макрокровотечения, а при гастритах и дуоденитах это было косвенным подтверждением перехода процесса в язвенно-эрозивную стадию. Анализ соответствующих заболеваний в группах наблюдения показал большую частоту интеркуррентных заболеваний и мультиформность патологии у них; помимо основной проблемы число сопутствующих заболеваний в среднем составило от 32±0,66 случая на одного больного в контроле до 3,4±0,35 во II группе лечения (таблица 3). Самыми частыми были сопутствующие болезни органов пищеварения — холециститы, панкреатиты, ЖКБ, колиты, дискенезии желчевыводящих путей и кишечника. Они обнаружены у 90 % больных в контроле, 80 % в I и 95 % во II группе.
С большой частотой встречались дорсопатии (остеохондрозы), в основном — шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника (75-95 %); заболевания сердца и сосудов — чаще всего ГБ, ИБС, ВСД (45-50 %) урологические (аденома, хронический простатит) и гинекологические болезни (хроническое воспаление придатков, эндометриоз, миома (50-60 %) Другие заболевания были единичными.
Интерес представляют поражения кожи в виде аллергических и инфекционно-аллергических дерматитов и экзем, вялотекущих и закономерно обостряющихся на высоте обострений основной патологии разрешавшихся без специфической дерматологической терапии при адекватном лечении гастродуоденальных поражений.
Динамические наблюдения над группами больных позволили установит связь гастродуоденальной патологии и заболеваний позвоночника, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и взаимозависимость воспалительных и дистрофических процессов в органах желудочно-кишечного тракта. Неблагоприятное течение интеркуррентных заболевай ведет к обострению гастродуоденальных поражений, а те, в свою очередь, утяжеляют течение сопутствующих патологий. В связи с этим такие больные нуждаются в системе иммуномодуляции не только во время рецидива основного процесса, но и в период его ремиссии. Лечение сопутствующих заболеваний проводилось в привычном для больного режиме и теми же средствами, что и прежде. Ни в одном наблюдаемом случае не возникло необходимости, обусловленной лечением основного заболевания, прервать основную и сопутствующую терапию или вывести пациента из групп наблюдения.
Началу основного лечебного курса предшествовала эзофагогастроскопия с уреазным тестом и под наблюдение брались только те пациенты, где Нр была обнаружена с помощью уреазного теста и дополнительно при ЭДАС-тестировании. В связи с полным совпадением результатов уреазного и показателей ЭДАС-теста в отношении Нр, контрольное обследование пациентов по окончании терапии и результаты отдаленных последствий лечения через 2-6 месяцев оценивались в основном по ЭДАС-тесту и клинической симптоматике без эндоскопического обследования, на которое больные, особенно в ремиссии, соглашаются не всегда. ЭДАС-тестирование — современный электронный вариант классической гомеопатической диагностики по методу Р. Фолля — удобный экспресс-метод, не доставляющий неудобств пациенту, обладает высокой диагностической значимостью и в 90-95 % случаев его результаты совпадают с результатами, полученными с помощью эндоскопических, узи- и лабораторных исследований. Метод позволяет получить достоверные данные о динамике процесса, чувствительности к тем или иным лекарственным препаратам и их сочетаниям, эффективности терапии, в том числе эрадикационной. Все наблюдавшиеся пациенты были обследованы с помощью указанной методики на аппарате Юпрана-ЭДАС (авт. — к. м. н. Г. А. Юсупов) до начала лечения, по окончании основного курса и в отдаленные сроки (2-6 мес.)
Динамические наблюдения больных показали, что диагностически значимыми, помимо результатов вышеуказанных лабораторных и инструментальных методов обследования, являются такие специфические симптомы: боли в эпигастрии непосредственно после еды или в течение ближайшего часа, поздние (через 2-3 часа), голодные, ночные боли, тошнота, рвота, изжога, горечь во рту, симптом Менделя (болезненность и напряжение брюшной стенки при перкуссии), вздутие живота, нарушение аппетита и стула. Одновременно с этим, особенно при хронически-рецидивирующем течении заболевания, отмечаются отчетливые признаки общей интоксикации — снижение работоспособности, слабость, раздражительность, депрессия, утомляемость, инсомнии.
Именно этих показатели по верификационной 4-х бальной шкале оценивались до начала лечения, после его окончания и еженедельно в процессе лечения, а также в отдаленные (через 2-6мес.) сроки терапии. В таблице 4 представлены обобщенные данные динамики показателей общей и специфической симптоматики больных в группах наблюдения.
В результате анализа клинических, лабораторных и инструментальных исследований были выработаны схемы терапии больных ЯБЖ, ЯДК, гастритов, дуоденитов и гастродуоденитов (таблица 5). Учитывая единые патогенетические механизмы указанных заболеваний, эти схемы лечения принципиально неразличимы и могут разниться только длительностью терапии, если купирование симптоматики наступает раньше предполагаемых сроков. Однако, практика показала, что указанные сроки активной терапии оптимальны как в отношении проявлений болезни, данных инструментального обследования, так и относительно сроков рецидивирования. По этой причине авторы полагают, что предлагаемая схема сочетанной терапии всех видов указанной гастродуоденальной патологии является оптимальной.
Были разработаны общие критерии эффективности лечебного курса по 5-бальной шкале:
- отлично — полное разрешение общей и специфической симптоматики сроком до 2-х недель, отсутствие рецидивов в отдаленные (2-6 мес.) сроки наблюдения;
- хорошо — купирование специфических симптомов в течение 2 недель, незначительные периодические симптомы общей интоксикации (слабость, раздражительность и т. д.), отсутствие рецидивов в течение 2 месяцев;
- удовлетворительно — купирование специфической симптоматики в течение 2-3 недель, умеренные постоянные либо периодические прежней интенсивности симптомы общей интоксикации, отсутствие рецидивов в течение 2 месяцев;
- безуспешно — проявление специфической и общей симптоматики прежнего уровня, либо раннее — до 2 месяцев рецидивирование;
- ухудшение — углубление общих и специфических симптомов, несмотря на лечение.
Данные о сравнительной эффективности и рецидивировании представлены в таблице 6.
Каких-либо осложнений аллергического, токсического или иного характера ни в одном случае стандартной, гомеопатической или сочетанной терапии не наблюдалось, равно, как не было и случаев ухудшения состояния. При безуспешном лечении в группе контроля это лечение было продлено с применением стандартных схем и заменой эрадикационных антибиотиков. Один больной I группы гомеопатического лечения был переведен на схему сочетанной терапии, а в последней группе (группа II) случаев неуспеха не наблюдалось.
Эрадикации Нр с контролем Эдас-теста или (и) уреазной реакции не удалось добиться за 4 недели терапии у 2-х больных контрольной группы, вследствие чего они были переведены на другие схемы в соответствии с отраслевым Стандартом.
Важным фактором лечения авторы считают обязательную терапию специфическими гомеопатическими средствами эрадикационного характера (ЭДАС-954) всех членов семьибольных. ГАСТРОПАН-ЭДАС-954, при отсутствии клиники поражений, профилактически назначается членам семьи больных по 5-7 гранул натощак в течение 3-х недель, одновременно с лечением члена семьи и больного, находящегося на курсовой терапии по одной из указанных схем.
Заключение
Клинико-инструментальные и лабораторные обследования 60 больных ЯБЖ, ЯДК, хроническими гастритами, гастродуоденитами и дуоденитами подтвердили полиэтиологичность этих хронически-рецидивирующих заболеваний, идентичность механизмов их формирования и тесную связь с наличием в желудке и 12-перстной Нр.
Сложность патогенеза, частые неуспехи терапии и частое рецидивирование этой патологии диктуют необходимость поиска новых оптимальных программ лечения, в том числе с использованием гомеопатических комплексов.
Современные отраслевые Стандарты терапии не учитывают некоторых особенностей иммунной, нервной систем, эндотоксических реакций в связи с нарушенным пищеварением и воздействием эндоэкологических факторов, опасных нарушением биоценоза кишечника и лекарственными осложнениями.
Применение гомеопатической детоксикации в сочетании со специфическими гомеопатическими седативными, иммуномоделирующими, гастродуоденальными комплексами снижает общетоксические и желудочно-кишечные проявления этой патологии, ускоряет и углубляет ремиссию, снижает частоту и остроту рецидивов. Сочетание такого гомеопатического лечения с базовыми препаратами отраслевых Стандартов при уменьшении дозировки синтетических лекарств и полном и исключении антибиотиков ведет к более выраженной положительной динамике клинико-лабораторных показателей, увеличивает глубину ремиссии, исключает возможность безуспешной терапии и раннее рецидивирование, что свидетельствует об очевидном терапевтическом преимуществе указанной схемы.
Отсутствие противопоказаний, привыкания, токсических, аллергических и иных неблагоприятных эффектов, заметное общеоздоровительное действие сочетанной схемы — несомненное достоинство предлагаемой программы.
Очевидно, в сочетанной комбинации аллопатических и гомеопатических комплексов ЭДАС формируются комплиментарные взаимодействия лечебных препаратов, усиливающих эффект их взаимного влияния. Это позволяет уменьшать дозу химических лекарств, полностью отказаться от антибиотиков и, достигнув 100 % эрадикации Нр, решить основные задачи лечения хронической гастродуоденальной патологии и улучшить качество жизни больных. Исключение из лечебной схемы токсических антибиотиков снижает возможность развития лекарственной болезни и удешевляет противорецидивный курс, делает доступным безвредное и качественное лечение для любых, в том числе слабо социально защищенных групп населения.
Выводы
1. ЯБЖ, ЯДК, хронические гастродуодениты хронически-рецидивирующие воспалительные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев ассоциированные с Нр.
2. Многокомпонентность этиопатогенетических механизмов и клинических проявлений диктует необходимость проведения комплекса клинико-лабораторных исследований в динамике.
3. Частое рецидивирование, опасность малигнизации и высокий % неуспеха терапии всоответствии с отраслевыми Стандартами актуализирует поиск новых схем лечения, в т. ч. в применением гомеопатических комплексов.
4. Объединение в одном терапевтическом курсе ингредиентов отраслевых Стандартов и многокомпонентных гомеопатических препаратов «Холдинга «ЭДАС» увеличивает эффективность лечения, снижает число и глубину рецидивов и позволяет полностью исключить применение антибиотиков.
5. Такая сочетанная программа по срокам лечения сопоставима с базовым курсом, но не вызывает неблагоприятных побочных эффектов и осложнений.
6. Предлагаемая схема терапии ЯБЖ, ЯДК, гастродуоденитов с использованием базисной и гомеопатической терапии решает основные проблемы лечения хронической гастродуоденальной патологии не только медицинского, но и социального характера.
Список литературы
1) Грачева Н. М., Леонтьева Н. И., Щербаков И. Т., Хренников Б. И.
Новые подходы к эрадикации H.pilori у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. — М., 2005г. Инфекционные болезни. -Т. 2. №1
2) Диагностика и лечение инфекции Нр.
Доклад II конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. // Российский журнал гастроэнтерологии, 2000. — № 6. с. 7-9.v
3) Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Баранская Е. К., Лапина Т. П., Хакимова Д. Р.
Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Методическое пособие
для врачей-терапевтов и гастроэнтерологов. — М., 2002.